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まだこの手のチョンボから抜け出せないのか
<医療事故>酸素と誤りCO2吸入、2人死亡 福岡 2008年8月28日 02時27分

Excite エキサイト : 社会ニュース
[毎日jp]

 福岡県八女市の公立八女総合病院(吉田博企業長)は27日、患者2人の緊急手術の際、酸素と誤って二酸化炭素を吸入させ、2人はその後死亡したと発表した。病院はこの医療事故を受けて、対策委員会を設置するとともに、医師法に基づいて県警八女署に死亡の経緯を届けた。病院側は「二酸化炭素の吸入はごく短時間で、死亡との関係性は薄い」としている。

 同病院によると、24日午前3時50分ごろ、大腸がんのため入院中に危篤状態になった入院中の70代男性患者を手術室に運んだ。その際、手術室内の移動時に使う専用の酸素ボンベが空になっていることを確認。20代の女性看護師が誤って持ってきた二酸化炭素のボンベをつなぎ、入り口から手術台までの約20メートルを二酸化炭素を吸入させながら運んだ。当時、周囲にはこの看護師を含め3人のスタッフがいたが、ミスに気付かなかったという。

 さらに、同日午後6時ごろ、転倒して頭を打ち、搬送されてきた重傷の80代男性患者を手術をする際も、誤ってこの二酸化炭素ボンベを取り付け、手術室内の入り口と手術台の間を運んだという。

 70代男性は手術前に、80代男性は翌25日に死亡した。

 病院によると、ボンベは両方とも長さ約70センチで同じ大きさだが、酸素は黒色、二酸化炭素は緑色と色分けされていた。病院側は「緊急事態で焦って取り違えたのだろう。本来気付くべきだが、チェックができていなかった」と釈明している。

 ボンベの取り違えは、手術室担当の看護師長が25日に、手術室内にあった二酸化炭素ボンベに、酸素を調節するための流量計が取り付けられていたことから気付いて発覚した。

 病院側は、二酸化炭素ボンベに、酸素を送るための流量計を接続できないよう口径を変えるなどの対策を行うことにしている。

 2人の遺族には、吉田企業長らが説明して謝罪したという。【丸山宗一郎】

いいや、外部からの酸素吸入が必要な患者に二酸化炭素をマスクで吸入させれば、呼吸不全になって当然である。
小学生でも知っているが、酸素と二酸化炭素の性質はまったく逆である。

マスクを押し付けられていたことから、長時間、強制的に低酸素状態に置かれたことによる血中酸素濃度の低下で、脳をはじめ体内の臓器の活動がきわめて危険にさらされたと考えられる。
したがって、死亡事故との関連はきわめて高い。

しかし、あまりにもお粗末。
料理で、砂糖と塩を間違えるのとなんら変わらないこのレベルのヒューマンエラー。

人の命をあづかる場所でも、こういう連中は平然とそううことをやらかすことになんら反省はないようだ。

指示が聞き取れなかったら、怒られるのを承知で、
「もう一度はっきりお願いします」
と聞き返すとか、
「指示を復唱します」
と、処置の内容を確認するなどのすればいいいだけのことだ。
(ほんの数秒の)手間を惜しんだだけで人が死ぬことの恐ろしさを理解していない。
この人たちは、専門の学校で何を学んできたのだろう。

また、勘違いや、思い込みで殺される患者の側もたまったものではない。

以前には、薬の名前がよく似ていて、投薬を間違えた(○○リンとか、○○ミンとか、製剤会社は似通った名前にする傾向があるそう)というくだらない事件が起きたが、人が死んだり、手術に際して重篤な状態に陥る危険性をまだ、名前のせいだとか、勘違いしたせいだとかにするつもりなのだろうか。

いっそ、この連中、米国の海兵隊にでも2~3年入隊させたらどうだろうか。

この件でいえば、
酸素のOは「オメガ」、二酸化炭素CO2は「オメガ・チャーリー・ツー」で、
指示の確認や復唱も求められるから、ミスは回避できる。

「今から、患者に”オメガ”を吸入して、手術室に運ぶ。コピー」
「患者に”オメガ”吸入し、手術室へ。了解。」
という具合。

これは冗談半分だが。
この手をあまりにお粗末なミスは、いい加減にしろといいたい。

また、看護士ということは、医学の知識をもっていて、国家試験にも合格しているはずで・・・。

ベッドやストレッチャーに寝かされている患者-恐らく手術をすること位どんな馬鹿にでもわかる状態の人- に、2酸化炭素を吸わせるという発想が、普通どこかでおかしいと気づくだろうに(化学が嫌いでCO2がわからなかったのかな?)。
---

話は代わって。

”IF”な話になるが、インドネシアから退去してやってきた看護士(トリアージュをしたり介護を担当する以外に病院で働く人も当然いるだろう)で、こういう事故が起きたら誰がどう責任を取るというのだろう。

言葉による指示はもちろん、「生理食塩水」なんて漢字と、その他の劇薬のラベルの区別がつくのだろうか?
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by Tibbets_EnolaGay | 2008-08-28 11:57 | 世俗的なこと
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